کمیسیونهای پزشکی چگونه درباره پروندههای ازکارافتادگی تصمیم میگیرند؟
کمیسیونها و شوراهای پزشکی تأمیناجتماعی محور تصمیمگیری درباره پروندههای بیمهشدگانی هستند که در اثر بیماری یا حوادث شغلی ازکارافتادهاند و تلاش میکنند تعادلی میان منابع سازمان و حقوق بیمهشدهها برقرار کنند.
کمیسیونهای پزشکی، ترازوی عدالت تأمیناجتماعی و محور اجرای دقیق حق بیمهشدگان به شمار میرود. این کمیسیونها، زیر نظر مدیریتهای درمان در هر استان، پرونده بیمهشدگانی را که بر اثر بیماری یا حوادث شغلی دچار ازکارافتادگی شدهاند، با دقتی خستگیناپذیر بررسی میکنند تا آرای نهایی، پس از عبور از فیلترهای سختگیرانه راستیآزمایی، بر مبنای عدالت صادر شود. روند رسیدگی از لحظه درخواست بیمهشده برای برخورداری از مزایای ازکارافتادگی یا مرخصیهای استعلاجی طولانی آغاز میشود؛ مراجعه به شعب بیمه، ارائه مدارک پزشکی و ارسال پرونده به صورت الکترونیک، تنها نخستین گام در این مسیر دقیق است. ساختار کمیسیونها متشکل از تیمی مجرب از پزشکان متخصص و فوقتخصص است؛ رئیس جلسه، پزشک مشاور و اعضای تخصصی بر اساس نوع بیماری پروندهها را مورد ارزیابی قرار میدهند.
به گفته علیرضا رمضانی، رئیس کمیسیون و شورای پزشکی مدیریت درمان استان ایلام، هر استان دارای رئیس اداره کمیسیون، دبیران و کارشناسانی است که با توجه به جمعیت تحت پوشش، فعالیت میکنند و پزشکان متخصص و فوقتخصص در جلسات تخصصی، با دقت علمی پروندهها را بررسی میکنند تا عدالت تأمیناجتماعی به معنای واقعی محقق شود.
شمشیر دولبه عدالت پزشکی
کمیسیونها و شوراهای پزشکی تأمیناجتماعی، قلب تپنده عدالت بیمهای و محور تصمیمگیری درباره حق و حقوق بیمهشدگان به شمار میروند. آنها نه تنها پروندههای بیمهشدگانی را که در اثر بیماری یا حوادث شغلی ازکارافتادهاند بررسی میکنند، بلکه با دقتی علمی و بیتردید، سره را از ناسره جدا کرده و تضمین میکنند که منابع سازمان در مسیر درست و به نفع مستحقان واقعی صرف شود. وظایف کمیسیونها بر چهار محور اصلی استوار است: نخست، بررسی دقیق ازکارافتادگی ناشی از حوادث کار؛ دوم، رسیدگی به ازکارافتادگیهای غیرحادثهای و بیماریهای مزمن؛ سوم، تعیین وضعیت فرزندان تحت تکفل بیمهشدگان که به دلیل ناتوانی قادر به کارکردن نیستند؛ و چهارم، ارزیابی و تأیید مرخصیهای استعلاجی بلندمدت، که تنها با تأیید شورای پزشکی قانونی است اما در مرکز این فرآیند، «درجه ازکارافتادگی» قرار دارد؛ شاخصی که جایگاه بیمهشده را از منظر قانونی مشخص میکند. مطابق ماده ۳ قانون تأمیناجتماعی، ازکارافتادگی یکی از حقوق بنیادین بیمهشدگان است و ماده ۲ آن، انواع ازکارافتادگی را شامل کلی، جزئی و غرامت مقطوع نقص عضو تعریف میکند. ازکارافتادگی کلی زمانی محقق میشود که فرد نتواند بیش از یک سوم درآمد سابق خود را با کار قبلی یا شغلی دیگر کسب کند. ازکارافتادگی جزئی کاهش نسبی توان کاری را نشان میدهد و غرامت مقطوع، جبران یکباره نقص عضو و کاهش درآمد است.
دکتر علیرضا رمضانی، رئیس کمیسیون و شورای پزشکی استان ایلام، با تأکید بر دقت علمی کمیسیونها، توضیح داد: «در حوادث شغلی، کاهش توان کار بین ۱۰ تا ۳۳ درصد مستلزم پرداخت غرامت مقطوع یکباره است؛ کاهش بین ۳۳ تا ۶۶ درصد، ازکارافتادگی جزئی و بیش از ۶۶ درصد، ازکارافتادگی کلی محسوب میشود و غرامت مادامالعمر به بیمهشده تعلق میگیرد.» وی افزود، در موارد غیرحادثهای، تنها کاهش توان بیش از ۶۶ درصد سبب شناخته شدن فرد به عنوان ازکارافتاده میشود.
نقش کمیسیونها در تعیین وضعیت فرزندان تحت تکفل نیز حیاتی است. رمضانی توضیح داد: «فرزندان ذکور پس از رسیدن به سن قانونی و دختران در صورت ازدواج یا اشتغال، عموماً از تکفل والدین خارج میشوند، اما فرزندانی که بیماری یا اختلالات مزمن دارند و بیش از ۶۶ درصد از توان کار آنها کاسته شده است، همچنان تحت تکفل باقی میمانند و از مزایای قانونی بهرهمند میشوند.»
در این چارچوب، کمیسیونهای پزشکی نه تنها وظیفه رسیدگی دارند، بلکه پاسدار عدالت و حافظ منابع سازمان تأمیناجتماعی هستند؛ جایی که هر تصمیم، وزن مالی و اجتماعی قابل توجهی دارد و هر رأی صادره، بازتابی از دقت، دانش و تعهد بیچونوچرا به حق بیمهشدگان است. این کمیسیونها، واقعاً «ترازوی عدالت» هستند که سره را از ناسره جدا میکنند و نشان میدهند که در قلب تأمیناجتماعی، عدالت تنها یک شعار نیست، بلکه عملیاتی ملموس و مسئولانه است.
غرامت دستمزد ایام بیماری
رسیدگی به مرخصیهای استعلاجی، بخشی جداییناپذیر از وظایف شوراهای پزشکی است و همانند بررسی پروندههای ازکارافتادگی، بر مبنای دقت علمی و عدالت انجام میشود. علیرضا رمضانی توضیح داد که مرخصی استعلاجی کوتاهمدت تا سه روز نیازمند بررسی نیست، اما مرخصیهای طولانیتر بین ۱۰ روز تا دو ماه توسط پزشکان معتمد تأیید میشوند. موارد استعلاجی بیش از دو ماه یا شرایط خاص مانند رانندگان، به دقت و بررسی شورای پزشکی نیاز دارد. این فرآیند تضمین میکند که بیمهشدگان در دوران بیماری، دستمزد و حقوق قانونی خود را دریافت کنند.
مسیر تشکیل پرونده ازکارافتادگی
مسیر تشکیل پرونده ازکارافتادگی بیمهشدگان، آغازگر یک فرایند دقیق و حقوقی در کمیسیونهای پزشکی تأمیناجتماعی است. بیمهشدهای که به دلیل بیماری یا ناتوانی شغلی به مرز ازکارافتادگی رسیده، نخست با ارائه مدارک پزشکی خود به شعبه بیمه، کارگزاری، کافینت یا سامانه غیرحضوری سازمان، درخواست خود را ثبت میکند.
محمدرضا عبداللهپور، رئیس اداره شورا و کمیسیونهای پزشکی استان مازندران، توضیح میدهد؛ شعب بیمه پس از دریافت مدارک، بلافاصله فرم استعلام از پزشک معالج را برای بیمهشده ارسال میکنند. پس از تکمیل این فرم توسط پزشک معالج، بیمهشده آن را مجدداً در سامانه بارگذاری میکند تا فرایند بررسی آغاز شود. در این مرحله، سابقه بیمهپردازی و مدارک پزشکی حداکثر ظرف ۱۰ روز از نظر تکمیل بودن اقدامات تشخیصی و درمانی و انطباق با آییننامه پذیرش در کمیسیون پزشکی، بازبینی میشود. در صورت کامل بودن مدارک، گواهیها و مستندات برای ارزیابی کارشناسی به کمیسیون پزشکی ارسال میشود. از جمله این مدارک میتوان به گواهی پایان درمان از سوی پزشک معالج و داشتن حداقل یک سال سابقه بیمهپردازی توسط متقاضی اشاره کرد؛ بهطوریکه در این مورد، بیمهشده رابطه تعهدی خود را با سازمان تأمیناجتماعی حفظ کرده باشد.
بررسی تخصصی و صدور رأی نهایی
اداره شورا و کمیسیونهای پزشکی، پرونده بیمهشده را از نظر هویتی و راستیآزمایی مدارک پزشکی بررسی کرده و آن را به کمیسیون پزشکی تخصصی ارائه میدهد. در این فرایند، صحت اسناد و انطباق آنها با درخواست، تناسب تخصص پزشک معالج با نوع بیماری، بررسی سوابق بیمهای و تأیید وقوع حادثه ناشی از کار (در صورت مرتبط بودن) بازبینی شده و پرونده وارد چرخه کمیسیون پزشکی میشود.
به گفته عبداللهپور در این مرحله ابتدا باید مشخص شود که آیا پزشک معالج بیمهشده، عضو کمیسیون پزشکی هست یا خیر؛ در صورت عضویت، امکان بررسی پرونده در کمیسیون استان وجود ندارد و پرونده باید به استان دیگری ارسال شود. در غیر این صورت، پرونده در کمیسیون همان استان بررسی میشود. سپس مرحله نوبتدهی فرا میرسد و پس از رسیدن تعداد پروندهها به حد نصاب لازم، کمیسیون تشکیل جلسه میدهد. اعضای حاضر در جلسه کمیسیون شامل دبیر جلسه، ناظر بیمهای و تیم تخصصی پزشکی مربوطه مرکب از رییس جلسه، عضو متخصص مرتبط و یک عضوثابت متخصص داخلی است.
اعضای کمیسیون مدارک ارسالی را بررسی و راستیآزمایی کرده و با مشاهده و انجام معاینات و مصاحبههای بالینی، نسبت به تأیید یا رد درخواست اقدام میکنند. میزان ناتوانی شغلی بیمه شده مطابق واقع تشخیص و بر اساس جداول و ضوابط سازمان تأمیناجتماعی درصد از کار افتادگی تعیین میشود. سپس رای صادره را اسکن و در سامانه بارگزاری میکنند تا به تأیید رئیس کمیسیون برسد. رئیس کمیسیون نیز با بررسی رأی و انطباق آن با اسناد و مدارک پزشکی وهمچنین مطابقت با ضوابط و جداول کار افتادگی سازمان تأمیناجتماعی، رأی صادره را تأیید میکند. به محض تأیید، نتیجه رأی از طریق پیامک به اطلاع ادارهکل تأمیناجتماعی و بیمهشده میرسد.
تشکیل کمیسیون تجدیدنظر
حق اعتراض به آرای صادر شده در کمیسیونهای پزشکی، به صورت برابر برای دو طرف پرونده – سازمان تأمیناجتماعی و بیمهشده – محفوظ است و مهلت قانونی اعلام اعتراض یک ماه تعیین شده است.
عبداللهپور، رئیس اداره شورا و کمیسیونهای پزشکی استان مازندران، توضیح میدهد که در این صورت پرونده در کمیسیون پزشکی تجدید نظر در همان استان تشکیل و رای صادره برای طرفین قطعی و لازم الاجرا خواهد بود. قابل ذکر است که در صورت عدم تایید ناظر بیمهای حاضر در جلسه در خصوص کفایت بیمه پردازی بیمه شده، امکان اعتراض و ارجاع به کمیسیون تجدید نظر از بیمه شده سلب میشود و پرونده جهت بررسی مجدد به استان همجوار ارسال و در صورت تایید عدم کفایت بیمهای رای صادره قطعی میشود.»
جایگاه خدمات الکترونیک
سازمان تأمیناجتماعی در سالهای اخیر مسیر شتابانی را در ارائه خدمات الکترونیک طی کرده و کمیسیونهای پزشکی از پیشتازان این تحول به شمار میروند. به گفته علیرضا رمضانی، رئیس کمیسیون و شورای پزشکی مدیریت درمان استان ایلام، اکنون فرایند بررسی پروندهها بهطور کامل دیجیتالی شده و کاغذ در این چرخه هیچ نقشی ندارد؛ از ثبت درخواست بیمهشده تا صدور رای نهایی، همه مراحل در بستر سامانه غیرحضوری سازمان انجام میشود.
بیمهشدگان میتوانند از طریق کارگزاریها، شعب بیمه یا بهصورت شخصی، تقاضای ازکارافتادگی خود را همراه با مستندات پزشکی در سامانه بارگذاری کنند. مدارک پس از ثبت، به صورت سیستمی به کمیسیونهای پزشکی همان استان ارسال میشود و کارشناسان پس از بررسی اولیه، بیماران را بهطور حضوری برای احراز هویت و تایید مدارک ملاقات میکنند. نتیجه بررسیها سپس مجدداً در قالب خدمات الکترونیک به شعب بیمه منتقل میشود تا فرایند کاملاً شفاف و قابل پیگیری باشد.
رمضانی، رئیس کمیسیون و شورای پزشکی مدیریت درمان استان ایلام همچنین از برگزاری جلسات آنلاین کمیسیونها خبر داد؛ پزشکان با ورود به سامانه و ارسال کد اختصاصی، امکان حضور در جلسه و مشارکت در شور و تصمیمگیری پروندهها را دارند. رای صادره پس از پایان جلسه به هیچوجه قابل تغییر نیست و امنیت و اعتبار آن تضمین میشود. تنها در موارد خاص و پس از اعلام کتبی به سازمان، امکان اصلاح رای فراهم میشود و دسترسی به سامانه برای ایجاد تغییر آزاد میشود.
این سازوکار دیجیتال، سرعت، شفافیت و امنیت بررسی پروندههای ازکارافتادگی و استعلاجی را تضمین کرده و نشان میدهد که کمیسیونهای پزشکی چگونه با بهرهگیری از فناوری اطلاعات، عدالت بیمهای را در سطح ملی محقق میکنند.
