برنامه ملی پزشک خانواده پس از سالها توقف، تغییر مسیر و اجرای محدود، بار دیگر در دستور کار نظام سلامت قرار گرفته است. دولت چهاردهم این بار عزم اجرای سراسری برنامه را دارد.
پزشک خانواده و نظام ارجاع یکی از پایدارترین روشها برای تحقق عدالت در دسترسی به خدمات سلامت است. در طرح ملی پزشک خانواده، افراد یک خانواده مستقیما با یک پزشک در ارتباط هستند و سلامت آنها به صورت دائمی پایش میشود. پزشکان خانواده با صلاحدید خود و در صورت نیاز به معاینات بیشتر، افراد را به پزشکان متخصص ارجاع میدهند.
اجرای این برنامه از سال ۱۳۸۴ در روستاها و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر آغاز شد و سپس بهصورت آزمایشی در استانهای فارس و مازندران گسترش پیدا کرد. اما اجرای کامل برنامه در سراسر کشور به دلیل چالشهای ساختاری هنوز محقق نشده است. آغاز دور تازه این طرح، بر مبنای تخصیص بودجه و رفع مشکلات قبلی انجام خواهد شد. یکی از مهمترین بخشهای لایحه بودجه سال ۱۴۰۵، برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع است که مجموع منابع پیشبینیشده برای اجرای آن به ۷۶.۲ هزار میلیارد ریال میرسد.
برنامه پزشک خانواده قرار بود مسیر دسترسی مردم به خدمات درمانی را سامان دهد، هزینهها را کنترل کند و از سرگردانی بیماران میان مطبها و مراکز درمانی جلوگیری کند، اما به شکل کامل در سراسر کشور مستقر نشد. آنگونه که در نشست «پزشک خانواده روی ریل اجرای کشوری» مطرح شد، قرار است اجرای الگوی جدید پزشک خانواده در دهها شهر کشور آغاز شود؛ مدلی که بر اساس آن چهار ویزیت نخست در سطح یک خدمات سلامت رایگان خواهد بود و بیمارانی که از مسیر نظام ارجاع به سطوح تخصصی مراجعه کنند، سهم پرداختی کمتری خواهند داشت.
محمدجواد کبیر، عضو فرهنگستان علوم پزشکی، یکی از مهمترین پیششرطهای موفقیت برنامه را پذیرش اجتماعی دانست.
او تأکید کرد که اجرای پزشک خانواده صرفاً یک تصمیم اداری یا فنی نیست و اگر مردم، پزشکان و گروههای مرجع نسبت به آن اقناع نشوند، حتی بهترین طراحیها نیز در عمل با مشکل روبهرو خواهد شد.
کبیر معتقد است اصلاحات نظام سلامت همانند یک جراحی بزرگ است؛ جراحیای که طبیعتاً با مقاومت و دشواری همراه خواهد بود. به گفته او، این جراحی زمانی موفق میشود که هر دو سوی ماجرا یعنی مردم و ارائهدهندگان خدمت احساس کنند از اجرای برنامه سود میبرند.
عضو فرهنگستان علوم پزشکی همچنین بر ضرورت گفتوگو با جامعه پزشکی و شنیدن نقدها تأکید کرد و هشدار داد که بیتوجهی به دغدغههای پزشکان میتواند روند اجرای برنامه را با مانع مواجه کند.
زینب نصیری، مشاور امور اجتماعی وزیر بهداشت، از زاویهای متفاوت به موضوع نگاه کرد و گفت مهمترین ضعف برنامههای سلامت در ایران، کمرنگ بودن مشارکت اجتماعی است.
به گفته او، مشارکت اجتماعی صرفاً به اطلاعرسانی محدود نمیشود و باید مردم، سازمانهای مردمنهاد، انجمنهای تخصصی، گروههای محلی و ذینفعان در فرآیند تصمیمسازی و اجرا حضور داشته باشند.
نصیری تأکید کرد که اگر مردم احساس کنند برنامهای برای آنها طراحی شده اما در شکلگیری آن نقشی نداشتهاند، همراهی لازم شکل نخواهد گرفت.
او همچنین به تجربه برنامه «سراج» اشاره کرد و گفت یکی از مهمترین نقدهای وارد بر آن، کمرنگ بودن بعد اجتماعی و مشارکت مردم بوده است؛ موضوعی که باید در برنامه پزشک خانواده مورد توجه قرار گیرد.
سید حسن امامی رضوی، رئیس دبیرخانه شورای عالی سلامت و امنیت غذایی وزارت بهداشت تلاش کرد انتظارات از این برنامه را واقعبینانهتر تعریف کند.
او گفت که پزشک خانواده و نظام ارجاع قرار نیست به تنهایی همه مشکلات نظام سلامت را حل کنند و باید آن را یکی از ابزارهای اصلاح نظام سلامت دانست، نه تنها ابزار موجود.
امامی رضوی با اشاره به تجربههای گذشته تأکید کرد که اجرای برنامه باید تدریجی باشد و با «شیب آرام» پیش برود. اجرای شتابزده میتواند کل برنامه را با شکست مواجه کند. حرکت مرحلهای و توسعه تدریجی شانس موفقیت برنامه را افزایش میدهد.
این مسئول همچنین بر نقش عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت تأکید کرد و گفت پزشک خانواده نباید فقط به درمان بیماری محدود شود، بلکه باید به موضوعاتی مانند وضعیت اجتماعی، اقتصادی و روانی افراد نیز توجه داشته باشد.
به گفته او، در ساختار جدید تلاش شده موضوع عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت در متن برنامه قرار گیرد و به تدریج در شبکه خدمات سلامت نهادینه شود.
یکی از محورهای مهم نشست، شکاف میان نگاه سیاستگذاران و برداشت عمومی جامعه از پزشک خانواده بود.
در این جلسه تأکید شد که بخش بزرگی از مردم هنوز درک روشنی از کارکرد پزشک خانواده ندارند و او را صرفاً مانعی برای رسیدن به پزشک متخصص میدانند.
مجری نیز با اشاره به تجربههای رسانهای خود گفت هنوز در جامعه این تلقی وجود دارد که پزشک خانواده یک واسطه اضافی در مسیر دریافت خدمات تخصصی است، در حالی که فلسفه اصلی این برنامه هدایت بیمار در مسیر درست درمان است.
به اعتقاد شرکتکنندگان، اگر این ذهنیت اصلاح نشود، حتی در صورت آماده بودن زیرساختها نیز استقبال عمومی از برنامه محدود خواهد بود.
علیرضا عسگری، رئیس مرکز تعالی خدمات بالینی وزارت بهداشت، معتقد است در معرفی پزشک خانواده بیش از اندازه بر محدودیتها تأکید شده است.
او گفت در بسیاری از مباحث عمومی، پزشک خانواده صرفاً به عنوان ابزاری برای محدود کردن مراجعه مستقیم به متخصصان معرفی میشود؛ در حالی که هدف اصلی آن ارتقای سلامت، مدیریت بهتر خدمات و جلوگیری از اتلاف منابع است.
عسگری تأکید کرد که پزشک خانواده در واقع باید به عنوان همراه سلامت مردم شناخته شود و نه صرفاً دروازهبانی که مسیر مراجعه به متخصص را کنترل میکند.
به گفته او، اگر مزایای برنامه برای مردم به درستی تشریح شود، پذیرش اجتماعی آن نیز افزایش خواهد یافت.
صریحترین نقدهای نشست را محمد دوزنده نرگسی، نایب رئیس انجمن پزشکان عمومی ایران، مطرح کرد.
او ضمن حمایت از اصل برنامه پزشک خانواده گفت مشکل اصلی، بیاعتمادی عمیقی است که طی سالهای گذشته در میان بخشی از جامعه پزشکی شکل گرفته است.
نرگسی با اشاره به تجربه پزشکان خانواده در استانهای پایلوت گفت هنوز خاطره تأخیر در پرداخت مطالبات و مشکلات اجرایی سالهای گذشته از ذهن پزشکان پاک نشده است.
او نمونهای از تجمع پزشکان خانواده مازندران را یادآور شد که به دلیل پرداخت نشدن مطالبات خود معترض بودند.
به گفته نرگسی، زمانی که پزشکان شاهد چنین تجربههایی هستند، طبیعی است که نسبت به وعدههای جدید با احتیاط برخورد کنند.
او همچنین تاکید کرد که هدف پزشک خانواده نباید صرفاً افزایش رضایت مردم باشد، بلکه هدف اصلی باید ارتقای سلامت و استفاده بهینه از منابع محدود نظام سلامت باشد.
نرگسی از وضعیت فعلی نظام درمان انتقاد کرد و گفت در حالی که برخی متخصصان روزانه دهها و حتی بیش از صد بیمار را ویزیت میکنند، شمار زیادی از پزشکان عمومی با کمبود فرصت شغلی روبهرو هستند و این نشانهای از بههمخوردگی توازن در نظام ارائه خدمات است.
کوروش هاشمیاصل تجربه اجرای 20 ساله پزشک خانواده در وزارت نفت را مثال زد: موفقیت این برنامه بیش از هر چیز به شکلگیری یک تیم سلامت کامل وابسته است.
او توضیح داد که در الگوی وزارت نفت، پزشک خانواده تنها یک پزشک نیست، بلکه مجموعهای از پزشک، پرستار، مراقب سلامت، کارشناس تغذیه و روانشناس در کنار یکدیگر فعالیت میکنند.
هاشمیاصل گفت در این مدل، بسیاری از مراجعهکنندگان به مرور رابطهای پایدار با پزشک خانواده خود پیدا کردهاند و حتی ترجیح میدهند خدمات را از پزشک شناختهشده خود دریافت کنند.
براساس اعلام او پرونده الکترونیک سلامت یکی از ارکان اصلی موفقیت برنامه است و بدون تبادل کامل اطلاعات میان بخشهای مختلف نظام سلامت، اجرای مؤثر پزشک خانواده دشوار خواهد بود.
امروز کمتر کسی درباره ضرورت اصلاح نظام سلامت تردید دارد و اصل پزشک خانواده نیز از حمایت نسبی کارشناسان برخوردار است، اما اختلاف نظرها درباره شیوه اجرا، سرعت پیشروی، میزان آمادگی زیرساختها و نحوه جلب اعتماد مردم و پزشکان همچنان جدی است.
برنامه پزشک خانواده اکنون بیش از هر زمان دیگری به نقطه اجرا نزدیک شده است. با این حال موفقیت آن نه فقط به دستورالعملها و بودجهها، بلکه به توانایی دولت در جلب اعتماد جامعه پزشکی، اقناع افکار عمومی و ایجاد مشارکت اجتماعی بستگی دارد.
این بار پرسش اصلی دیگر «آیا پزشک خانواده اجرا میشود؟» نیست؛ بلکه این است که آیا نظام سلامت میتواند پس از سالها انتظار، این برنامه را به سرانجامی متفاوت از تجربههای گذشته برساند؟
